Xixi na cama: até quando é normal?

A falta de controle noturno do xixi é chamada de ENURESE NOTURNA. São micções normais involuntárias durante o sono fisiológico. E assim como o controle diurno, é uma etapa do nosso desenvolvimento. Como falei no post sobre desfralde (para ler clique aqui), o controle vesical depende da maturação de órgãos do aparelho urinário, mas também da maturidade do sistema nervoso central. O controle das eliminações, na maioria das vezes, segue a seguinte sequência: evacuações noturnas, evacuações diurnas, micções diurnas e por último micções noturnas. Geralmente o controle noturno é adquirido entre 5 e 6 anos de idade. Muitos fatores estão envolvidos neste processo, como a produção do hormônio que faz a diminuição da produção urinária noturna, chamado vasopressina, do tamanho e da sensibilidade da bexiga e de fatores genéticos que influenciam no centro do despertar, fazendo com que a criança não acorde quando há o desejo de urinar. Geralmente há história familiar de enurese, com pais, tios, primos ou irmãos que urinaram na cama até mais tarde. Cerca de 15% dos meninos é enurético aos 5 anos, com resolução espontânea quase total aos 12 anos, com uma estimativa de que 1% das pessoas permaneça enurética.
Como falado anteriormente, o controle miccional noturno é um aprendizado, porém existem alguns sinais que nos alertam para a existência de problemas associados, e é neste momento que o papel do pediatra é fundamental. Caso o paciente apresente histórico de infecção urinária de repetição, alterações em exames de imagem dos rins, perdas urinárias diurnas, costuma segurar por longos períodos o xixi, ou tem constipação intestinal (síndrome das eliminações), o pediatra poderá encaminhar para acompanhamento especializado.
É importante lembrar que a Enurese é um atraso no aprendizado e não uma doença. Precisamos levar isso em conta para a decisão de seu tratamento, saber o quanto ela está atrapalhando a vida da criança e a dinâmica familiar. Caso esteja gerando ansiedade ou baixa autoestima no paciente talvez seja prudente pensar em tratá-la.
O objetivo do tratamento é proporcionar noites secas, sem gerar desconforto ou traumas ao paciente.
A primeira etapa do tratamento consiste em algumas mudanças comportamentais, que para serem efetivas precisam da participação de toda a família.
São elas:

• Apoio a criança: não culpá-la pelas perdas urinárias e não zombar da situação.
• Retirar a fralda: o ideal é fazer a proteção do colchão, com capas próprias ou um plástico grosso sob o colchão, e encorajar a criança a dormir apenas com seu pijaminha.
• Reduzir a ingestão hídrica cerca de 2 horas antes de a criança dormir.
• Levar a criança para fazer xixi antes de se deitar
• Conversar com a criança e fazê-la mentalizar que irá levantar para fazer xixi
• Deixar-se disponível para ajudá-la durante a noite, lembrando que esta fase é também de imaginação e faz-de-conta e a criança poderá ter medo de levantar sozinha.
• Deixar alguma luz sentinela para orientar a criança para o trajeto ao banheiro, existem até alguns balizadores que você liga na tomada e acendem com um sensor de movimento.
• Acorda-lá cerca de 2 horas depois de dormir para urinar. Neste caso a criança deverá ir andando sozinha até o banheiro.
• Envolver a criança no trabalho de limpeza da cama, ela pode ajudar na troca dos lençóis por exemplo.

Outra opção de tratamento são os alarmes com detectores de xixi. São dispositivos eletrônicos que detectam umidade. Ele fica preso a roupa íntima e ao primeiro sinal de xixi ele tocam um alarme sonoro, acordando a criança que deverá terminar a micção no banheiro. Caso a criança não acorde sozinha os pais deverão acorda-lá para ir ao banheiro. Lembrando que é importante que a criança vá andando até o banheiro. Este é um método muito eficaz, com controle noturno sem recaídas em cerca de 75% dos casos. Mas ele demanda participação ativa da família.
Existe também a opção do tratamento farmacológico. São duas linhas de tratamento, uma usando um análogo sintético da vasopressina, hormônio responsável pela menor produção urinária noturna, e a outra medicação que age, a princípio, no centro do despertar. Para prescrição dessas medicações é importante que a criança passe por avaliação especializada, que fará a opção mais adequada para cada caso.
Então lembre-se: o controle do xixi noturno é um aprendizado! a criança não é culpada pelo atraso nessa aquisição, ela deverá receber apoio e incentivo de toda a família para que mais essa etapa de seu desenvolvimento seja alcançada.

Quando devo iniciar o desfralde?

Para que se possa abordar o desfralde de maneira adequada é importante entender alguns processos que irão influenciar diretamente no aprendizado do uso adequado do banheiro. O desfralde completo é uma combinação entre a aquisição do controle esfincteriano, ou seja a capacidade de segurar e soltar o xixi de forma voluntária, e o aprendizado do uso correto do banheiro, dentro da nossa convenção social. 

A aquisição do controle esfincteriano é um processo de desenvolvimento neurológico, no qual a criança irá aprender a controlar a musculatura envolvida no ato de urinar. Então vamos falar um pouco sobre o desenvolvimento neurológico da criança. O desenvolvimento motor do ser humano progride de maneira cefalocaudal e proximodistal, ou seja o controle motor será adquirido no sentido da cabeça para baixo e do centro para as extremidades dos membros, além de evoluírem de movimentos simples para movimentos cada vez mais complexos. Dessa forma, primeiro o bebê adquiri a firmeza do pescoço e depois dos ombros e braços, o que irá lhe possibilitar, quando colocado de bruços, elevar primeiro só o pescoço e depois o tronco, e assim por diante, até que possa se sentar e depois andar. Todos esses processos evolutivos e de aquisição de novos movimentos serão necessários para que a criança possa usar o banheiro. Para isso ela deverá ser capaz de andar até lá, retirar suas roupas, esvaziar a bexiga e se vestir novamente. 

Há também outro fator importante nesse processo, que é a capacidade de conter e eliminar a urina de forma voluntária. Ao nascer a eliminação da urina se dá de forma involuntária, a micção é um ato reflexo, ou seja, não há controle voluntário sobre isso, quando a capacidade máxima de armazenamento da bexiga é atingida ( cerca de 30 ml num recém-nascido e em média 60ml em crianças de 1 ano), a urina é automaticamente eliminada.

A partir de 1 ano de vida a aquisição da continência se dá pelo aumento progressivo da capacidade da bexiga (cerca de 30ml a cada ano) somado ao desenvolvimento de uma atuação voluntaria sobre o controle do seu esvaziamento. Nesse período a criança passa a ter consciência da plenitude vesical e reconhece que a micção é iminente, mas ainda não é capaz de controla-la, é nesse ponto que a criança começa a avisar que quer urinar, mas na maioria das vezes não há tempo de chegar ao banheiro. Conforme avança o seu desenvolvimento, a criança se torna capaz de postergar o intervalo entre a sensação de micção iminente e o seu início, adquirindo a capacidade de avisar que quer urinar e chegar a tempo ao banheiro. Juntamente com essa habilidade física, a criança irá aprender a usar socialmente o banheiro. Quando há uma pressão excessiva para esse aprendizado, a criança pode se utilizar de contração de musculatura do assoalho pélvico, gerando incoordenação para a eliminação do xixi. Como para todos os marcos do desenvolvimento, não há uma idade certa para que ele ocorra, e sim há um limite estabelecido para que se fique atento, e investigue se não há alguma alteração física que justifique seu atraso. Sendo assim, o tempo da criança deverá ser respeitado, ela deverá estar apta para realizar uma micção completa antes do treino no banheiro ser iniciado, sem que isso se torne uma punição e acabe por gerar erros nesse processo, que podem levar a problemas futuros como disfunção miccional, constipação intestinal e infecções urinárias de repetição. O desfralde não deverá ser orientado porque a criança completou 2 anos ou porque na escola não se pode mais usar fralda. O desfralde, assim como aprender a andar, deverá ser visto como uma etapa a ser alcançada, afinal ninguém solta a mão da criança porque ela completou 1 ano e agora ela tem que estar andando. Então a aquisição do controle esfincteriano se dá sim por volta dos 2 anos, mas ele pode se iniciar antes e pode demorar até próximo dos 4 anos para estar completo, sem que isso seja um problema. O pediatra deverá acompanhar esse processo, e caso ache necessário encaminhar ao especialista para seguimento.