O que é Bexiga Neurogênica

O nosso trato urinário é divido em duas partes, uma chamada trato urinário superior composto pelos rins, responsáveis pelas funções de filtração do sangue, eliminando substâncias nocivas ao nosso corpo, regulação de água e sais minerais dentre outras, e o trato urinário inferior, composto pela bexiga e uretra, que são responsáveis pelo armazenamento e eliminação da urina.

Nossa bexiga tem um funcionamento complexo, sofrendo influência do sistema nervoso autonômico, ou seja involuntário e também do sistema nervoso somático ou voluntário. Ao nascermos, urinar é um ato reflexo, o que significa que não há controle consciente dele, assim que a bexiga completa sua capacidade, que é cerca de 30ml, ela irá esvaziar automaticamente, através de um estímulo direto da medula. Neste momento o cérebro do bebê ainda não está maduro o suficiente para exercer algum controle sobre a micção, essa maturidade irá ocorrer por volta dos 3 anos, época em que a maioria das crianças conseguem sair das fraldas (para ler sobre desfralde clique aqui). A partir deste momento conseguimos postergar a micção até estarmos em um local adequado.

Para armazenar o xixi e eliminá-lo adequadamente, deverá haver um trabalho conjunto entre bexiga e uretra, enquanto um contrai o outro relaxa. Quando há incoordenação neste movimento existe o que chamamos de disfunção miccional, que pode gerar retenção ou incontinência urinária.

Para que este processo ocorra corretamente devemos ter todos os órgãos envolvidos intactos, inclusive o sistema nervoso, que é responsável pelo estímulo à contração e relaxamento da bexiga e da uretra. 

A inervação do trato urinário inferior tem origem na medula espinhal na região lombo-sacra, que é a parte mais baixa da nossa coluna. Qualquer alteração nesta região, como malformações, tumores ou acidentes, podem lesar nervos que ocasionarão problemas tanto no armazenamento da urina, quanto no seu esvaziamento, condição conhecida como BEXIGA NEUROGÊNICA.

Na criança a causa mais comum de Bexiga Neurogênica são as Mielodisplasias, sendo a Meningomielocele responsável por cerca de 80% dos casos. A Mielomeningocele é uma doença congênita, aquela que ocorre durante a formação do embrião, com incidência de 1 caso para cada 1.000 nascidos vivos, com sua incidência em redução após ter sido iniciada a recomendação de suplementação de ácido fólico nas mulheres em idade fértil, com alguns estudos sugerindo uma redução de 50% no risco de doenças do tubo neural. 

Associado aos transtornos vesicais, a criança pode também apresentar alterações na motricidade e sensibilidade nos membros inferiores, hidrocefalia e incontinência fecal.

No geral as crianças que apresentam-se com diagnóstico de Bexiga Neurogenica, têm os rins normais, o problema está apenas no controle de armazenamento e esvaziamento da bexiga, mas a longo prazo estas alterações na bexiga podem levar ao comprometimento da função renal, com evolução para insuficiência renal crônica e em alguns casos a necessidade de terapia de substituição renal ( diálise e/ou transplante renal).

Como objetivos principais no tratamento da Bexiga Neurogênica temos a preservação do trato urinário superior, e também a promoção da continência urinária, pois isto torna a pessoa incluída na sociedade, melhorando sua qualidade de vida. 

Por isso toda criança que receba o diagnóstico de Mielodisplasia (durante a gestação ou logo após o nascimento), tumores próximos da região lombo-sacra ou tenham lesões traumáticas nesta área, deverá ser encaminhada para acompanhamento com nefrologista pediátrico e urologista pediátrico, para avaliação do trato urinário e classificação da Bexiga Neurogênica e instituição de tratamento específico para o seu quadro. Falarei sobre classificação da Bexiga Neurogênica e seu tratamento nos próximos artigos.

Quando devo iniciar o desfralde?

Para que se possa abordar o desfralde de maneira adequada é importante entender alguns processos que irão influenciar diretamente no aprendizado do uso adequado do banheiro. O desfralde completo é uma combinação entre a aquisição do controle esfincteriano, ou seja a capacidade de segurar e soltar o xixi de forma voluntária, e o aprendizado do uso correto do banheiro, dentro da nossa convenção social. 

A aquisição do controle esfincteriano é um processo de desenvolvimento neurológico, no qual a criança irá aprender a controlar a musculatura envolvida no ato de urinar. Então vamos falar um pouco sobre o desenvolvimento neurológico da criança. O desenvolvimento motor do ser humano progride de maneira cefalocaudal e proximodistal, ou seja o controle motor será adquirido no sentido da cabeça para baixo e do centro para as extremidades dos membros, além de evoluírem de movimentos simples para movimentos cada vez mais complexos. Dessa forma, primeiro o bebê adquiri a firmeza do pescoço e depois dos ombros e braços, o que irá lhe possibilitar, quando colocado de bruços, elevar primeiro só o pescoço e depois o tronco, e assim por diante, até que possa se sentar e depois andar. Todos esses processos evolutivos e de aquisição de novos movimentos serão necessários para que a criança possa usar o banheiro. Para isso ela deverá ser capaz de andar até lá, retirar suas roupas, esvaziar a bexiga e se vestir novamente. 

Há também outro fator importante nesse processo, que é a capacidade de conter e eliminar a urina de forma voluntária. Ao nascer a eliminação da urina se dá de forma involuntária, a micção é um ato reflexo, ou seja, não há controle voluntário sobre isso, quando a capacidade máxima de armazenamento da bexiga é atingida ( cerca de 30 ml num recém-nascido e em média 60ml em crianças de 1 ano), a urina é automaticamente eliminada.

A partir de 1 ano de vida a aquisição da continência se dá pelo aumento progressivo da capacidade da bexiga (cerca de 30ml a cada ano) somado ao desenvolvimento de uma atuação voluntaria sobre o controle do seu esvaziamento. Nesse período a criança passa a ter consciência da plenitude vesical e reconhece que a micção é iminente, mas ainda não é capaz de controla-la, é nesse ponto que a criança começa a avisar que quer urinar, mas na maioria das vezes não há tempo de chegar ao banheiro. Conforme avança o seu desenvolvimento, a criança se torna capaz de postergar o intervalo entre a sensação de micção iminente e o seu início, adquirindo a capacidade de avisar que quer urinar e chegar a tempo ao banheiro. Juntamente com essa habilidade física, a criança irá aprender a usar socialmente o banheiro. Quando há uma pressão excessiva para esse aprendizado, a criança pode se utilizar de contração de musculatura do assoalho pélvico, gerando incoordenação para a eliminação do xixi. Como para todos os marcos do desenvolvimento, não há uma idade certa para que ele ocorra, e sim há um limite estabelecido para que se fique atento, e investigue se não há alguma alteração física que justifique seu atraso. Sendo assim, o tempo da criança deverá ser respeitado, ela deverá estar apta para realizar uma micção completa antes do treino no banheiro ser iniciado, sem que isso se torne uma punição e acabe por gerar erros nesse processo, que podem levar a problemas futuros como disfunção miccional, constipação intestinal e infecções urinárias de repetição. O desfralde não deverá ser orientado porque a criança completou 2 anos ou porque na escola não se pode mais usar fralda. O desfralde, assim como aprender a andar, deverá ser visto como uma etapa a ser alcançada, afinal ninguém solta a mão da criança porque ela completou 1 ano e agora ela tem que estar andando. Então a aquisição do controle esfincteriano se dá sim por volta dos 2 anos, mas ele pode se iniciar antes e pode demorar até próximo dos 4 anos para estar completo, sem que isso seja um problema. O pediatra deverá acompanhar esse processo, e caso ache necessário encaminhar ao especialista para seguimento.