Link para Download: Diário Miccional e Controle Enurese Noturna

Estou disponibilizando os arquivos para impressão de Diário Miccional e Folha de Controle para Enurese Noturna. São muito uteis na avaliação das disfunções miccionais, e também para o acompanhamento do tratamento proposto, pois nos dá uma visão mais real de como está o progresso do paciente.

Para as crianças com disfunção miccional, sugiro uma anotação de dois dias, nesta folha constam vários aspectos a serem observados, como volume de líquidos ingerido, escapes urinários e aspecto das evacuações.
A folhinha de controle de Enurese é um calendário, nele poderá ser apenas anotado com sim ou não, ou a criança poderá fazer desenhos que representem noites molhadas e noites secas, como sol e chuva, alem da informação fornecida é uma maneira de estimular a criança no controle do xixi noturno.

Caso tenham alguma duvida, deixe nos comentários ou me mande um e-mail: dradesireetavares@gmail.com


Diario Miccional

Controle Enurese Noturna

Infecção Urinária em Crianças

A infecção urinária é definida como a invasão e multiplicação bacteriana no trato urinário, podendo acometer tanto o trato urinário superior, quanto o trato urinário inferior. A contaminação da urina se dá, geralmente, por bactérias provenientes do intestino, que ascendem ao trato urinário. É mais comum nas meninas, e tem uma taxa de recorrência próxima de 40%. A importância do diagnóstico e tratamento precoce, está em prevenir lesões renais definitivas, que levam ao risco de perda progressiva de função renal e maior chance de hipertensão na vida adulta.

Nos bebês pequenos, os sintomas podem ser inespecífico, sendo a febre o mais frequente, mas outros sinais podem chamar a atenção como irritabilidade, inapetência e baixo ganho de peso. Nas crianças maiores, outros sintomas podem estar presentes, como dor abdominal, dor para urinar, polaciúria, que é fazer xixi de pouquinho e várias vezes, e incontinência urinária em crianças que já tem controle do xixi.

O diagnóstico é feito através de uma amostra de urina que apresente crescimento de um único tipo bacteriano, este exame se chama Urocultura. A urocultura pode ser coletado através de jato médio, saco coletor ou sondagem vesical, o médico irá optar pelo melhor método, de acordo com cada criança. 

A importância do diagnóstico e tratamento precoces é minimizar a chance de cicatriz renal  e suas consequências. 

As crianças que tenham apresentado infecção urinária devem ter seu trato urinário investigado, essa avaliação pode ser mais ou menos invasiva, de acordo com cada caso.

Outro fator que deve ser lembrado e avaliado corretamente é a presença de disfunção miccional ou da síndrome de eliminações   (quando há alteração nos processos de eliminação de urina e constipação intestinal), pois estas alterações predispõe a episódios repetidos de infecção urinária, e sua correção é essencial para o sucesso do tratamento.

Nos casos complicados, com infecção de repetição e/ou alterações anatômicas encontradas durante a investigação, há a necessidade de avaliação especializada do caso, com Nefrologista Pediátrico ou Cirurgião/Urologista Pediátrico. 

Se seu filho já teve, ou tem episódios de infecção urinária, converse com seu pediatra ou consulte um nefrologista pediátrico para o acompanhamento do quadro.

Litíase Renal na Infância

A litíase renal, ou pedra nos rins, pode aparecer na infância e afetar crianças de todas as idades, desde neonatos até adolescentes. Tem um predomínio maior nos meninos e a idade mais comum de aparecimento é entre os 7 e os 10 anos. Tem sido um problema crescente na população pediátrica, devido aos hábitos modernos de vida, com excessivo consumo de alimentos ultra processados, sedentarismo e baixa ingestão de água, que é substituída principalmente por refrigerantes. Outros fatores de risco para a presença de litíase urinária são as alterações anatômicas do trato urinário, a presença de história familiar positiva para cálculo renal, infecções urinárias e algumas doenças metabólicas.

Para que se possa entender a formação das pedras é preciso saber que existem na urina fatores promotores e fatores protetores para sua formação. Não basta apenas que existam cristais na urina para que uma pedra seja formada, deve haver um desequilíbrio entre estes fatores. Urina muito concentrada, devido baixa ingestão hídrica, excesso de solutos, alteração da acidez urinária e estase urinária devido a alterações anatômicas são alguns exemplos de desequilíbrio que podem predispor a formação das pedras. 

A litíase urinária pode se apresentar como cólica renal, mas nas crianças, geralmente, a queixa é de dor abdominal inespecífica em cerca de 60% dos casos, podendo estar associada a náuseas e vômitos dependendo de sua intensidade ou pode se apresentar por hematúria  (sangramento urinário) acompanhada ou não de dor.

Cerca de 90% das crianças terão alguma alteração metabólica identificada durante a investigação de um quadro de litíase, sendo que a principal delas é a Hipercalciúria (perda de cálcio na urina), responsável por até 70% dos casos. A hipercalciúria geralmente têm um caráter familiar, e não tem relação com excesso no consumo de cálcio na dieta, é uma inabilidade renal na reabsorção do cálcio. 

Algumas medidas gerais são importantes na prevenção e tratamento das pedras nos rins, são elas:

- ingesta hídrica adequada, ter o hábito de beber ÁGUA! Deixar uma garrafinha de água à disposição da criança e estimula-lá a beber. Um cálculo aproximado da necessidade hídrica da criança é de cerca de 30ml para cada quilo de peso, não ultrapassando os 2 litros em adolescentes.

- evitar o excesso no consumo de proteínas.

- evitar excesso de sal.

- evitar o consumo de alimentos ultra processados, pois contém muito sódio e outros produtos adicionados que sobrecarregam os rins.

- manter alimentação saudável, com consumo de produtos naturais.

- praticar atividades físicas, conforme orientação do seu médico.

Portanto, manter um estilo de vida saudável é muito importante, principalmente nas crianças que têm história familiar de litíase.

Em caso de dúvidas converse com seu pediatra e se necessário consulte um Nefrologista.

Hidronefrose Fetal

Com os avanços nos métodos dos exames de imagem nas últimas décadas, houve um grande aumento na detecção de malformações ainda durante a gestação. Atualmente estima-se que são diagnosticadas 90% das malformações estruturais durante os USG do pré-natal. 

A hidronefrose fetal é uma malformação onde ocorre dilatação da pelve renal, ela pode ser unilateral ou afetar os dois Rins. A prevalência da hidronefrose fetal é de cerca de 2%, sendo persistente após o nascimento, em cerca de 50% desses pacientes. 

Com esse avanço no diagnóstico das dilatações renais houve a necessidade de estabelecer quais seriam os critérios para definir quando há uma alteração que exija um seguimento após o nascimento, ou até mesmo alguma intervenção durante a gestação, além de definir  quando há necessidade do acompanhamento especializado com nefrologista pediátrico ou urologista/cirurgião pediátrico.

Quando há um diagnóstico de hidronefrose durante o USG morfológico, que geralmente é feito por volta da 20 semana de gestação, há um acompanhamento dessa dilatação, com medidas sequenciais do tamanho da pelve renal, e de outras estruturas do trato urinário, como ureteres e bexiga. Considera-se de maior risco as dilatações maiores que 10mm. Outros fatores de risco associados são: dilatação bilateral, dilatação grave unilateral (pelve > 15mm), oligodramnio (pouco líquido amniótico), afilamento do parenquima renal, dilatação ureteral e alterações na bexiga. 

A partir dessa classificacao de risco, será programada a necessidade de investigação após o nascimento. Quando há fatores de risco associados há a necessidade de uma avaliação especializada, para definição diagnostica e início de tratamento adequado para prevenir perda futura de função renal. Nos casos em que há dilatação leve, unilateral, sem outras alterações, o pediatra poderá fazer o acompanhamento inicial, com realização de um USG após o nascimento, já que em metade dos bebês diagnosticados com hidronefrose ela será apenas transitória. E se achar necessário irá encaminhar para seguimento com o especialista.

Os exames solicitados após confirmação do diagnóstico serão definidos de acordo com cada caso, e não necessariamente, todos precisarão ser feitos. No geral após o USG do bebê confirmando a hidronefrose, será realizada uma cintilografia renal. Na verdade existem 2 tipos de cintilografia renal, uma que nos dá informações sobre a função dos rins e outra que nos dá indicação de que as vias urinárias, ou seja, todo o trajeto que a urina percorre desde sua formação até sua eliminação, está pervio. São exames de medicina nuclear, com necessidade de punção de um acesso venoso para aplicação da medicação que será vista na leitura do exame. Importante lembrar que essa medicação não é um contraste. 

Outro exame que poderá ser solicitado é a uretrocistografia miccional, este exame nos mostra a anatomia interna da bexiga e também o aspecto da uretra, além de fazer o diagnóstico da presença de refluxo vesico-ureteral, que é quando há retorno de urina da bexiga para dentro do rim. É também um exame invasivo, onde o contraste é colocado na bexiga através de uma sondagem da uretra. 

Em alguns poucos casos pode haver a necessidade  de outros exames para estudo anatômicos do trato urinário, como urotomografia ou ressonância magnética.

Como são exames invasivos, com alguma carga de radiação, e alguns até com necessidade de sedação da criança, devem ser solicitados com certos critérios. Hoje em dia já não se recomenda uma avaliação igual para todas as crianças, cada caso deverá ser orientado de acordo com sua necessidade e diagnóstico mais provável. 

Se você foi diagnosticada com alteração renal do seu bebê, converse com seu obstetra e com o pediatra que fará o acompanhamento do seu filho, ou agente uma consulta com um Nefropediatra, mesmo durante a gestação,para tirar dúvidas e já planejar o seguimento do quadro. 

Se tiver alguma dúvida me mande um e-mail: dradesireetavares@gmail.com

Disfunção Miccional

Disfunção miccional é toda alteração na capacidade coordenada do armazenamento e eliminação da urina, sem alteração neurológica ou anatômica que justifica esse transtorno. É também conhecida como disfunção do trato urinário inferior (DTUI). É uma condição comum, porém subdiagnosticada. Além de poder levar a problemas do trato urinário superior, com risco de perda de função renal, ela também está associada a dificuldades emocionais na criança e na família, com comprometimento de sua autoestima e no seu relacionamento com familiares e com os colegas.
É importante salientar que as alterações serão consideradas em relação à faixa etária e as aquisições de continência relacionadas a cada idade. Para ler um pouco sobre desfralde leia aqui é sobre o controle miccional aqui.

As disfunções miccionais podem se relacionar com as duas fases da micção (armazenamento e eliminação da urina), estar relacionadas a apenas uma fase ou estar relacionada também a constipação intestinal. Quando a alteração do controle do xixi está associada a alterações nas evacuações fica caracterizada a síndrome das eliminações.. O trato urinário e o trato intestinal apresentam a mesma origem embriologia, ou seja derivam da mesma linhagem celular no embrião, tem a mesma inervação, além de estarem anatomicamente interconectadas. Portanto, qualquer alteração nessa região pode levar a um mau funcionamento de ambos. 

Para que possamos armazenar o xixi e depois eliminá-lo de forma correta, deve haver uma coordenação entre a bexiga, que é um órgão muscular, capaz de se distender para acomodar a urina, e a musculatura que contrai a uretra, através do funcionamento do esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico (eles funciona como uma porta, que se abre e se fecha para a saída do xixi). O esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico são a parte desse sistema que somos capazes de controlar de forma voluntária. Então, enquanto o músculo da bexiga relaxa, automaticamente o esfíncter externo se contrai, nos dando a capacidade de armazenar a urina, neste momento a porta está fechada. Quando vamos urinar esse processo se inverte, a "porta" se abre, com relaxamento do esfíncter externo, e o músculo da bexiga, chamado detrusor, se contrai expulsando toda a urina para fora. Esse movimento deve ser coordenado, quando há incoordenação entre eles, há o que chamamos de disfunção miccional.

Na fase de armazenamento pode ocorrer hiperatividade do músculo da bexiga, com múltiplas contrações no momento em que a bexiga deveria estar relaxada para poder encher. Neste caso a criança irá sentir uma vontade muito intensa de urinar, chamada de urgência miccional. Durante estas contrações o esfíncter uretral poderá se contrair junto, o que leva a uma dificuldade no esvaziamento da urina, com jato fraco urinário fraco e lento, ou o esfíncter poderá relaxar involuntariamente com perdas urinárias, o que é chamado de urge-incontinência. 

Em contrapartida, o músculo detrusor pode ser hipoativo, o que se conhecia como bexiga preguiçosa. Nestes casos a bexiga tem uma capacidade de armazenamento muito grande e pouca força contrátil. A criança fica longos períodos sem urinar, por não sentir vontade, e quando vai urinar lança mão de manobras que aumentem a pressão abdominal para conseguir eliminar a urina.

Na fase de eliminação da urina podemos ter o chamamos de micção disfuncional, quando ocorre contração simultânea da bexiga e do esfíncter externo, ou seja, a bexiga contrai mas a "porta" não abre, isso leva ao aumento da pressão dentro da bexiga, o que é potencialmente lesivo para o trato urinário superior, com chance de progressão para perda da função dos rins.

Há também a incontinência urinária do riso, quando ocorre perda urinária durante uma gargalhada, geralmente têm história de outros familiares com o mesmo sintoma.

Outra alteração é a frequência urinária diurna extraordinária, ocorre geralmente, em pré-escolares saudáveis que urinam muitas vezes ao longo do dia. Durante a noite este sintoma desaparece. 

Condições associadas: esses sintomas descritos acima podem vir acompanhados de complicações como constipação intestinal (Síndrome das eliminações), infecções urinárias, refluxo urinário, distúrbios de aprendizagem e do sono.

Para que possamos evitar problemas como estes, é importante que o desfralde seja bem sucedido e respeitando o tempo da criança, mas evitando também seu atraso em crianças que já tenham a maturidade necessária para este processo.
 Ao identificar sinais como demora para ir ao banheiro, constipação intestinal, frequência aumenta da urina, dor ao urinar, ou perdas urinárias, mesmo que seja pouco, molhando apenas a roupa íntima, converse com seu pediatra e veja a necessidade de acompanhamento especializado!

Síndrome das Eliminações

SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES

Algumas crianças com constipação intestinal (intestino preso) também apresentam dificuldade no controle da urina, podendo ter infecções urinárias de repetição ou enurese diurna e/ou noturna (perda de urina nas roupas).

Por terem a mesma origem embriológica e inervação, além da proximidade anatômica, a coexistência de distúrbios do controle intestinal e urinário é bastante frequente e tem sido denominada Síndrome de Disfunção das Eliminações.

Constipação intestinal crônica funcional na infância é quando a criança demora dias para evacuar (menos de 3 vezes na semana) e acaba evacuando fezes muito grosseiras (que até entopem o vaso sanitário) e/ou fezes em cíbalos(em bolinhas ) e/ou com muito esforço e sofrimento para evacuar. Algumas vezes, sujam a roupa com pequena quantidade de fezes e a maioria reclama de dor abdominal.

As crianças que sofrem para evacuar acabam fazendo contração da musculatura do assoalho pélvico para prender o cocô por medo, e consequentemente prendem o xixi também, o que altera o funcionamento normal do armazenamento e eliminação da urina, predispondo a quadros de infecção urinária, incontinência e até mesmo refluxo urinário.

Esses pacientes devem ser acompanhados em conjunto por um GASTROPEDIATRA para o tratamento da constipação intestinal e por um NEFROPEDIATRA para tratamento e prevenção das complicações do trato urinário.

Dúvidas? Mande mensagem aqui ou via email: 

danielagastropediatra@outlook.com 

 dradesireetavares@gmail.com

Dra. Daniela Mendonça Gastropediatra

CRM SC 20908

&

Dra. Desiree Tavares Nefropediatra

CRM SC 11663

Xixi na cama: até quando é normal?

A falta de controle noturno do xixi é chamada de ENURESE NOTURNA. São micções normais involuntárias durante o sono fisiológico. E assim como o controle diurno, é uma etapa do nosso desenvolvimento. Como falei no post sobre desfralde (para ler clique aqui), o controle vesical depende da maturação de órgãos do aparelho urinário, mas também da maturidade do sistema nervoso central. O controle das eliminações, na maioria das vezes, segue a seguinte sequência: evacuações noturnas, evacuações diurnas, micções diurnas e por último micções noturnas. Geralmente o controle noturno é adquirido entre 5 e 6 anos de idade. Muitos fatores estão envolvidos neste processo, como a produção do hormônio que faz a diminuição da produção urinária noturna, chamado vasopressina, do tamanho e da sensibilidade da bexiga e de fatores genéticos que influenciam no centro do despertar, fazendo com que a criança não acorde quando há o desejo de urinar. Geralmente há história familiar de enurese, com pais, tios, primos ou irmãos que urinaram na cama até mais tarde. Cerca de 15% dos meninos é enurético aos 5 anos, com resolução espontânea quase total aos 12 anos, com uma estimativa de que 1% das pessoas permaneça enurética.
Como falado anteriormente, o controle miccional noturno é um aprendizado, porém existem alguns sinais que nos alertam para a existência de problemas associados, e é neste momento que o papel do pediatra é fundamental. Caso o paciente apresente histórico de infecção urinária de repetição, alterações em exames de imagem dos rins, perdas urinárias diurnas, costuma segurar por longos períodos o xixi, ou tem constipação intestinal (síndrome das eliminações), o pediatra poderá encaminhar para acompanhamento especializado.
É importante lembrar que a Enurese é um atraso no aprendizado e não uma doença. Precisamos levar isso em conta para a decisão de seu tratamento, saber o quanto ela está atrapalhando a vida da criança e a dinâmica familiar. Caso esteja gerando ansiedade ou baixa autoestima no paciente talvez seja prudente pensar em tratá-la.
O objetivo do tratamento é proporcionar noites secas, sem gerar desconforto ou traumas ao paciente.
A primeira etapa do tratamento consiste em algumas mudanças comportamentais, que para serem efetivas precisam da participação de toda a família.
São elas:

• Apoio a criança: não culpá-la pelas perdas urinárias e não zombar da situação.
• Retirar a fralda: o ideal é fazer a proteção do colchão, com capas próprias ou um plástico grosso sob o colchão, e encorajar a criança a dormir apenas com seu pijaminha.
• Reduzir a ingestão hídrica cerca de 2 horas antes de a criança dormir.
• Levar a criança para fazer xixi antes de se deitar
• Conversar com a criança e fazê-la mentalizar que irá levantar para fazer xixi
• Deixar-se disponível para ajudá-la durante a noite, lembrando que esta fase é também de imaginação e faz-de-conta e a criança poderá ter medo de levantar sozinha.
• Deixar alguma luz sentinela para orientar a criança para o trajeto ao banheiro, existem até alguns balizadores que você liga na tomada e acendem com um sensor de movimento.
• Acorda-lá cerca de 2 horas depois de dormir para urinar. Neste caso a criança deverá ir andando sozinha até o banheiro.
• Envolver a criança no trabalho de limpeza da cama, ela pode ajudar na troca dos lençóis por exemplo.

Outra opção de tratamento são os alarmes com detectores de xixi. São dispositivos eletrônicos que detectam umidade. Ele fica preso a roupa íntima e ao primeiro sinal de xixi ele tocam um alarme sonoro, acordando a criança que deverá terminar a micção no banheiro. Caso a criança não acorde sozinha os pais deverão acorda-lá para ir ao banheiro. Lembrando que é importante que a criança vá andando até o banheiro. Este é um método muito eficaz, com controle noturno sem recaídas em cerca de 75% dos casos. Mas ele demanda participação ativa da família.
Existe também a opção do tratamento farmacológico. São duas linhas de tratamento, uma usando um análogo sintético da vasopressina, hormônio responsável pela menor produção urinária noturna, e a outra medicação que age, a princípio, no centro do despertar. Para prescrição dessas medicações é importante que a criança passe por avaliação especializada, que fará a opção mais adequada para cada caso.
Então lembre-se: o controle do xixi noturno é um aprendizado! a criança não é culpada pelo atraso nessa aquisição, ela deverá receber apoio e incentivo de toda a família para que mais essa etapa de seu desenvolvimento seja alcançada.

Rim e Vitamina D

A vitamina D é uma molécula derivada do colesterol que apresenta um metabolismo muito complexo, evolvendo muitos órgãos e sistemas do nosso corpo. Nos últimos anos essa vitamina ganhou destaque pois com o avanço dos estudos em relação aos seus efeitos no nosso corpo,foi visto que ela atua em múltiplas funções, não apenas no metabolismo ósseo.

Estudos epidemiológicos mostram um alto índice de deficiência de vitamina D na população em geral em todo o mundo. No Brasil, cerca de 60% dos adolescentes e até 80% dos idosos têm níveis insuficientes dessa vitamina. 

Um fator de risco para deficiência de vitamina D é a presença de Doença Renal Crônica, já que o rim tem um papel fundamental na sua produção. Nestes doentes a deficiência desta vitamina aumenta o risco de complicações cardiovasculares e alterações do metabolismo ósseo. Outro dado de destaque é que alguns estudos sugerem um efeito protetor da vitamina D sobre a progressão da doença renal, então sua suplementação seria vital para aumentar a sobrevida do rim nestes doentes.

A vitamina D pode ser conseguida através da dieta, principalmente a partir de alimentos de origem animal como peixes gordurosos de águas profundas (Vitamina D3 ou Colecalciferol), e de alguns produtos vegetais (Vitamina D2 ou Ergosterol), mas isso representa menos de 20% do total de vitamina D que nosso organismo necessita. O restante da vitamina D será produzida pelo nosso próprio corpo.

Essa produção se inicia na pele, a partir de moléculas derivadas do colesterol que sofrerão ação da luz solar, especialmente dos raios UVB, que as transformarão em Vitamina D3 (Colecalciferol). A quantidade de exposição solar necessária  para o metabolismo deste precursor de vitamina D produzido na pele, apresenta algumas variáveis:

• Quantidade de melanina presente na pele: quanto mais pigmentada a pele, maior o tempo necessário. É como se a melanina "disputasse" o sol com o precursor de vitamina D.
•  Faixa etária: com o envelhecimento há o afinamento da derme e da epiderme, com consequente menor acúmulo de precursores de vitamina D.
• Latitude de onde a pessoa vive: quanto mais próximo da linha do equador, maior a insolação local (devido ao maior comprimento de onda UVB), maior a quantidade de raios solares atingem a pessoa. 

Após essa primeira etapa, o Colecalciferol e o Ergosterol serão transportados até o fígado onde passarão por uma nova transformação. As duas moléculas serão metabolizadas na forma inativa da Vitamina D, chamada de 25-hidroxivitamina-D ou Calcidiol.

Para se tornar a forma ativa da vitamina ainda é necessária mais uma etapa de metabolização. Várias células no nosso corpo apresentam o mecanismo necessário para essa conversão, mas o local principal onde ela ocorre é no Rim. Nas células renais será sintetizada a 1,25-diidroxivitamina-D ou Calcitriol, forma ativa da vitamina D, que irá atuar em múltiplos locais no nosso corpo.

Dentre as funções conhecidas da vitamina D estão:

•  Metabolismo Ósseo: com adequada mineralização e crescimento ósseo em crianças e adolescentes e manutenção da saúde óssea em todas as demais faixas etárias. 
• Sistema Imunológico: além de atuar regulando as células de defesa, como os linfócitos, também atua modulando a autoimunidade, reduzindo o risco de doenças autoimunes.
• Ciclo Celular e Neoplasias: o Calcitriol participa do controle de múltiplas etapas do ciclo celular, regulando eventos de diferenciação, multiplicação e apoptose celular, sua deficiência estaria ligada a um processo de multiplicação celular desregulado e inibição da apoptose(autodestruição celular), com chance aumentada de desenvolvimento de alguns tipos de câncer, como de mama, próstata e colorretal.
• Gônadas: estudos moleculares sugerem que a vitamina D atua na espermatogênese e na foliculogênese, estando relacionada com a fertilidade do indivíduo.
• Sistema Cardiovascular: age em células cardíacas, dos vasos sanguíneos e de células renais atuando na regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que é responsável pelo nosso controle pressórico.
• Controle glicêmico: evidências sugerem que atue diretamente nas células pancreáticas que são responsáveis pela produção de insulina.

Muitos estudos ainda estão sendo feitos sobre as funções da vitamina D. Já foram descobertos mais de 40 produtos do seu metabolismo, então novidades devem vir por ai.
Consulte o seu médico para verificar sua taxa de vitamina D, se alimente bem e tome banho de sol diário, aproveite para fazer alguma atividade física ao ar livre.

"Estilo de vida saudável para rins saudáveis"

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O que é Bexiga Neurogênica

O nosso trato urinário é divido em duas partes, uma chamada trato urinário superior composto pelos rins, responsáveis pelas funções de filtração do sangue, eliminando substâncias nocivas ao nosso corpo, regulação de água e sais minerais dentre outras, e o trato urinário inferior, composto pela bexiga e uretra, que são responsáveis pelo armazenamento e eliminação da urina.

Nossa bexiga tem um funcionamento complexo, sofrendo influência do sistema nervoso autonômico, ou seja involuntário e também do sistema nervoso somático ou voluntário. Ao nascermos, urinar é um ato reflexo, o que significa que não há controle consciente dele, assim que a bexiga completa sua capacidade, que é cerca de 30ml, ela irá esvaziar automaticamente, através de um estímulo direto da medula. Neste momento o cérebro do bebê ainda não está maduro o suficiente para exercer algum controle sobre a micção, essa maturidade irá ocorrer por volta dos 3 anos, época em que a maioria das crianças conseguem sair das fraldas (para ler sobre desfralde clique aqui). A partir deste momento conseguimos postergar a micção até estarmos em um local adequado.

Para armazenar o xixi e eliminá-lo adequadamente, deverá haver um trabalho conjunto entre bexiga e uretra, enquanto um contrai o outro relaxa. Quando há incoordenação neste movimento existe o que chamamos de disfunção miccional, que pode gerar retenção ou incontinência urinária.

Para que este processo ocorra corretamente devemos ter todos os órgãos envolvidos intactos, inclusive o sistema nervoso, que é responsável pelo estímulo à contração e relaxamento da bexiga e da uretra. 

A inervação do trato urinário inferior tem origem na medula espinhal na região lombo-sacra, que é a parte mais baixa da nossa coluna. Qualquer alteração nesta região, como malformações, tumores ou acidentes, podem lesar nervos que ocasionarão problemas tanto no armazenamento da urina, quanto no seu esvaziamento, condição conhecida como BEXIGA NEUROGÊNICA.

Na criança a causa mais comum de Bexiga Neurogênica são as Mielodisplasias, sendo a Meningomielocele responsável por cerca de 80% dos casos. A Mielomeningocele é uma doença congênita, aquela que ocorre durante a formação do embrião, com incidência de 1 caso para cada 1.000 nascidos vivos, com sua incidência em redução após ter sido iniciada a recomendação de suplementação de ácido fólico nas mulheres em idade fértil, com alguns estudos sugerindo uma redução de 50% no risco de doenças do tubo neural. 

Associado aos transtornos vesicais, a criança pode também apresentar alterações na motricidade e sensibilidade nos membros inferiores, hidrocefalia e incontinência fecal.

No geral as crianças que apresentam-se com diagnóstico de Bexiga Neurogenica, têm os rins normais, o problema está apenas no controle de armazenamento e esvaziamento da bexiga, mas a longo prazo estas alterações na bexiga podem levar ao comprometimento da função renal, com evolução para insuficiência renal crônica e em alguns casos a necessidade de terapia de substituição renal ( diálise e/ou transplante renal).

Como objetivos principais no tratamento da Bexiga Neurogênica temos a preservação do trato urinário superior, e também a promoção da continência urinária, pois isto torna a pessoa incluída na sociedade, melhorando sua qualidade de vida. 

Por isso toda criança que receba o diagnóstico de Mielodisplasia (durante a gestação ou logo após o nascimento), tumores próximos da região lombo-sacra ou tenham lesões traumáticas nesta área, deverá ser encaminhada para acompanhamento com nefrologista pediátrico e urologista pediátrico, para avaliação do trato urinário e classificação da Bexiga Neurogênica e instituição de tratamento específico para o seu quadro. Falarei sobre classificação da Bexiga Neurogênica e seu tratamento nos próximos artigos.

Hipertensão Arterial na Infância

O controle da pressão arterial é feito por vários órgãos do nosso corpo, dentre eles o coração, os rins, o sistema nervoso e o sistema endócrino. 

A hipertensão é uma doença crônica que afeta cerca de 1 bilhão de pessoas ao redor do mundo, e é considerada um fator de risco independente importante para doenças cardiovasculares, como infartos e AVCs, além de ser uma das principais causas de doença renal crônica em adultos. A hipertensão afeta cerca de 1% da população pediátrica.

Em crianças a classificação de hipertensão difere um pouco do adulto, usando critérios de idade e estatura para definir qual o valor de normalidade, portanto, uma determinada medida pode ser normal para um pré-adolescente mas ser elevada para um lactente de 2 anos.

Em crianças menores de 6 anos a hipertensao geralmente é secundária a outra doença, como cardiopatias congênitas, malformações vasculares e malformações renais. A partir desta idade começa a haver um aumento dos casos de hipertensao primária. 

Alguns estudos mostram que crianças que apresentam uma medida de pressão arterial mais elevada, mesmo que ainda esteja dentro da normalidade, tem uma chance maior de se tornar um adulto hipertenso. Por isso a sua aferição e acompanhamento são importantes, pois já nos sinaliza as crianças que merecem atenção especial nas mudanças de estilo de vida para reduzir o risco de hipertensão na vida adulta. 

Conforme consenso mundial a medida da pressão arterial deverá ser realizada em todas as crianças acima de 3 anos. Antes dessa idade a medida deverá ser realizada nos pacientes que apresentem qualquer outro tipo de doença crônica, principalmente aquelas com diagnósticos de doenças cardíacas, renais ou endocrinológicas.

A verificação da pressão em crianças é feita como nos adultos, com o paciente sentado e o braço na altura do coração, mas deverá ser utilizado um manguito adequado ao tamanho da criança. Existem 4 tamanhos diferentes de manguitos utilizados em pediatria, pois o uso de tamanho incorreto pode nos dar também uma medida incorreta, o que levaria a falsos diagnósticos. 

Para se firmar o diagnóstico de Hipertensão Arterial deverão ser feitas pelo menos duas medidas em momentos diferentes, e a criança deverá estar calma e ter feito cerca de 10 minutos de repouso. 

A partir do diagnóstico inicia-se uma investigação mais profunda, dependendo da idade de detecção e da história clínica, para tentar descartar hipertensão secundária.

O tratamento da hipertensão se baseia em dois pilares:

 1- tratamento não farmacológico, ou seja, sem uso de medicação, com modificações do estilo de vida;

 2- tratamento farmacológico (uso de medicações antihipertensivas), e deverá ser sempre orientado pelo médico.

O tratamento não farmacológico é indicado para todos os pacientes, mesmo os que receberão medicação, pois ele não só ajuda a reduzir os níveis pressóricos como também reduz o risco de eventos cardiovasculares. Está indicado também para pacientes normotensos, que tenham forte tendência a hipertensão, como os que têm história familiar positiva, pacientes com sobrepeso, diabetes ou que mantém a medida da pressão dentro do limite máximo da normalidade. 

O tratamento não farmacológico inclui modificações no estilo de vida, como controle do peso corporal, prática de atividades físicas, melhora na dieta, com redução do consumo de sódio e melhora na ingestão de potássio, redução no consumo de alimentos processados e estímulo ao aleitamento materno. 

**em pacientes hipertensos a prática de exercícios físicos deverá ser orientada pelo médico.

O que é doença renal crônica?

Uma doenca é considerada crônica quando ela é progressiva e irreversível. A doença renal crônica (DRC), portanto é a doença que afeta os rins levando a perda progressiva da sua função, sendo uma doença sem cura. O tecido renal termina sua formação por volta da 34 semana de gestação e após este período não há formação de novas células renais, o que significa que o tecido renal perdido em decorrência de qualquer agravo, não irá se regenerar. 

A Doença Renal Crônica é classificada em estágios que variam de 1 a 5, de acordo com a presença de lesão renal associada ao "clearence" estimado. O clearence representa a capacidade de o organismo eliminar determinada substância, estimando de maneira indireta a quantidade que os rins estão funcionando. Uma maneira de definir o clearence é a partir de um cálculo que usa a dosagem da CREATININA. A dosagem da creatinina é feita através da coleta de uma amostra simples de sangue. Está é a maneira mais usada para calcular a função renal em pediatria. Dentro desta classificação o estágio 1 de DRC é descrito como presença de uma lesão renal, malformação por exemplo, mesmo que o rim ainda seja capaz de executar todas as suas funções, ou seja, o clearence estimado está dentro da normalidade, mas a presença de uma lesão no tecido renal já indica que esse rim pode perder progressivamente a sua função, e deve-se manter vigilância para minimizar ou retardar a velocidade dessa perda. Os próximos estágios são classificados de acordo com a redução do clearence de creatinina, sendo o estágio 5 chamado de Doença Renal em Estágio Terminal (DRET), momento no qual há a indicação de terapia de substituição renal (TSR), através de diális ou transplante renal. Importante salientar que a doença se mantém assintomática até por volta do estágio 4, ou seja, quando a perda da função já é bem pronunciada.

A DRC atinge cerca de 10% da população mundial, com aproximadamente 2,7 milhões de pacientes em terapia de substituição renal. A incidência de DRC em crianças é muito menor do que em adultos, porém na faixa etária pediátrica ela traz efeitos devastadores sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança. Estima-se que no Brasil existam cerca de 1.300 pacientes pediátricos em diálise. 

A DRC também difere do adulto no que se refere a causa para a perda de função renal. Enquanto no adulto hipertensão e diabetes estão entre as principais causas, na pediatria as malformações renais aparecem como causa principal, portante qualquer alteração identificada em exames de rotina, mesmo durante o pré-natal deverão ser avaliadas para a possibilidade de alteração funcional do rim.

Quando se institui o tratamento nos estágios iniciais da doença, há possibilidade de retardar a evolução para o estágio terminal, aumentando o tempo de sobrevida renal, melhorando as condições físicas do paciente enquanto a doença progride e preparando a criança e a família para o momento de início de diálise ou para o transplante renal. Desta maneira o paciente chega a Terapia de Substituição Renal  em melhores condições clínicas e mais tardiamente. Por isso é tão importante o diagnóstico precoce e inicio de tratamento o mais rápido possível, pois isso minimiza os riscos de complicações ao longo da evolução da doença e uma melhor qualidade de vida para o paciente. 

Dia Mundial do Rim

O Dia Mundial do Rim é celebrado na segunda quinta-feira de março de cada ano. Este ano será no dia 09/03. É um dia dedicado a promoção de educação sobre a doença renal crônica, sua prevenção e  a importância do diagnóstico precoce. A cada ano um tema é selecionado para ser debatido e vários projetos de educação sobre este tema são realizados.
O tema desse ano é OBESIDADE.
A obesidade já é considerado um problema de saúde pública mundial, com números crescentes a cada ano. Atualmente cerca de 600 milhões de pessoas no mundo são obesas, no Brasil quase 50% da população está acima do peso, com 20% da população pediátrica apresentado obesidade segundo dados do Ministério da Saúde.
Esse crescimento expressivo está relacionado com a mudança no padrão de alimentação, com o aumento do consumo de alimentos ultra processados, ricos em açúcares e gorduras, associado ao aumento do sedentarismo.
A obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de Doença Renal Crônica, além disso, é um fator de risco também para o desenvolvimento das 2 doenças responsáveis pelo maior número de doentes renais crônicos no mundo, que são Hipertensão e Diabetes.
A boa notícia é que a Obesidade é um fator de risco modificável, ou seja pode ser prevenido. Portanto, modificações no estilo de vida, com uma alimentação saudável e exercícios físicos podem diminuir drasticamente o risco de desenvolver insuficiência renal.

Quando devo iniciar o desfralde?

Para que se possa abordar o desfralde de maneira adequada é importante entender alguns processos que irão influenciar diretamente no aprendizado do uso adequado do banheiro. O desfralde completo é uma combinação entre a aquisição do controle esfincteriano, ou seja a capacidade de segurar e soltar o xixi de forma voluntária, e o aprendizado do uso correto do banheiro, dentro da nossa convenção social. 

A aquisição do controle esfincteriano é um processo de desenvolvimento neurológico, no qual a criança irá aprender a controlar a musculatura envolvida no ato de urinar. Então vamos falar um pouco sobre o desenvolvimento neurológico da criança. O desenvolvimento motor do ser humano progride de maneira cefalocaudal e proximodistal, ou seja o controle motor será adquirido no sentido da cabeça para baixo e do centro para as extremidades dos membros, além de evoluírem de movimentos simples para movimentos cada vez mais complexos. Dessa forma, primeiro o bebê adquiri a firmeza do pescoço e depois dos ombros e braços, o que irá lhe possibilitar, quando colocado de bruços, elevar primeiro só o pescoço e depois o tronco, e assim por diante, até que possa se sentar e depois andar. Todos esses processos evolutivos e de aquisição de novos movimentos serão necessários para que a criança possa usar o banheiro. Para isso ela deverá ser capaz de andar até lá, retirar suas roupas, esvaziar a bexiga e se vestir novamente. 

Há também outro fator importante nesse processo, que é a capacidade de conter e eliminar a urina de forma voluntária. Ao nascer a eliminação da urina se dá de forma involuntária, a micção é um ato reflexo, ou seja, não há controle voluntário sobre isso, quando a capacidade máxima de armazenamento da bexiga é atingida ( cerca de 30 ml num recém-nascido e em média 60ml em crianças de 1 ano), a urina é automaticamente eliminada.

A partir de 1 ano de vida a aquisição da continência se dá pelo aumento progressivo da capacidade da bexiga (cerca de 30ml a cada ano) somado ao desenvolvimento de uma atuação voluntaria sobre o controle do seu esvaziamento. Nesse período a criança passa a ter consciência da plenitude vesical e reconhece que a micção é iminente, mas ainda não é capaz de controla-la, é nesse ponto que a criança começa a avisar que quer urinar, mas na maioria das vezes não há tempo de chegar ao banheiro. Conforme avança o seu desenvolvimento, a criança se torna capaz de postergar o intervalo entre a sensação de micção iminente e o seu início, adquirindo a capacidade de avisar que quer urinar e chegar a tempo ao banheiro. Juntamente com essa habilidade física, a criança irá aprender a usar socialmente o banheiro. Quando há uma pressão excessiva para esse aprendizado, a criança pode se utilizar de contração de musculatura do assoalho pélvico, gerando incoordenação para a eliminação do xixi. Como para todos os marcos do desenvolvimento, não há uma idade certa para que ele ocorra, e sim há um limite estabelecido para que se fique atento, e investigue se não há alguma alteração física que justifique seu atraso. Sendo assim, o tempo da criança deverá ser respeitado, ela deverá estar apta para realizar uma micção completa antes do treino no banheiro ser iniciado, sem que isso se torne uma punição e acabe por gerar erros nesse processo, que podem levar a problemas futuros como disfunção miccional, constipação intestinal e infecções urinárias de repetição. O desfralde não deverá ser orientado porque a criança completou 2 anos ou porque na escola não se pode mais usar fralda. O desfralde, assim como aprender a andar, deverá ser visto como uma etapa a ser alcançada, afinal ninguém solta a mão da criança porque ela completou 1 ano e agora ela tem que estar andando. Então a aquisição do controle esfincteriano se dá sim por volta dos 2 anos, mas ele pode se iniciar antes e pode demorar até próximo dos 4 anos para estar completo, sem que isso seja um problema. O pediatra deverá acompanhar esse processo, e caso ache necessário encaminhar ao especialista para seguimento.