O que é Bexiga Neurogênica

O nosso trato urinário é divido em duas partes, uma chamada trato urinário superior composto pelos rins, responsáveis pelas funções de filtração do sangue, eliminando substâncias nocivas ao nosso corpo, regulação de água e sais minerais dentre outras, e o trato urinário inferior, composto pela bexiga e uretra, que são responsáveis pelo armazenamento e eliminação da urina.

Nossa bexiga tem um funcionamento complexo, sofrendo influência do sistema nervoso autonômico, ou seja involuntário e também do sistema nervoso somático ou voluntário. Ao nascermos, urinar é um ato reflexo, o que significa que não há controle consciente dele, assim que a bexiga completa sua capacidade, que é cerca de 30ml, ela irá esvaziar automaticamente, através de um estímulo direto da medula. Neste momento o cérebro do bebê ainda não está maduro o suficiente para exercer algum controle sobre a micção, essa maturidade irá ocorrer por volta dos 3 anos, época em que a maioria das crianças conseguem sair das fraldas (para ler sobre desfralde clique aqui). A partir deste momento conseguimos postergar a micção até estarmos em um local adequado.

Para armazenar o xixi e eliminá-lo adequadamente, deverá haver um trabalho conjunto entre bexiga e uretra, enquanto um contrai o outro relaxa. Quando há incoordenação neste movimento existe o que chamamos de disfunção miccional, que pode gerar retenção ou incontinência urinária.

Para que este processo ocorra corretamente devemos ter todos os órgãos envolvidos intactos, inclusive o sistema nervoso, que é responsável pelo estímulo à contração e relaxamento da bexiga e da uretra. 

A inervação do trato urinário inferior tem origem na medula espinhal na região lombo-sacra, que é a parte mais baixa da nossa coluna. Qualquer alteração nesta região, como malformações, tumores ou acidentes, podem lesar nervos que ocasionarão problemas tanto no armazenamento da urina, quanto no seu esvaziamento, condição conhecida como BEXIGA NEUROGÊNICA.

Na criança a causa mais comum de Bexiga Neurogênica são as Mielodisplasias, sendo a Meningomielocele responsável por cerca de 80% dos casos. A Mielomeningocele é uma doença congênita, aquela que ocorre durante a formação do embrião, com incidência de 1 caso para cada 1.000 nascidos vivos, com sua incidência em redução após ter sido iniciada a recomendação de suplementação de ácido fólico nas mulheres em idade fértil, com alguns estudos sugerindo uma redução de 50% no risco de doenças do tubo neural. 

Associado aos transtornos vesicais, a criança pode também apresentar alterações na motricidade e sensibilidade nos membros inferiores, hidrocefalia e incontinência fecal.

No geral as crianças que apresentam-se com diagnóstico de Bexiga Neurogenica, têm os rins normais, o problema está apenas no controle de armazenamento e esvaziamento da bexiga, mas a longo prazo estas alterações na bexiga podem levar ao comprometimento da função renal, com evolução para insuficiência renal crônica e em alguns casos a necessidade de terapia de substituição renal ( diálise e/ou transplante renal).

Como objetivos principais no tratamento da Bexiga Neurogênica temos a preservação do trato urinário superior, e também a promoção da continência urinária, pois isto torna a pessoa incluída na sociedade, melhorando sua qualidade de vida. 

Por isso toda criança que receba o diagnóstico de Mielodisplasia (durante a gestação ou logo após o nascimento), tumores próximos da região lombo-sacra ou tenham lesões traumáticas nesta área, deverá ser encaminhada para acompanhamento com nefrologista pediátrico e urologista pediátrico, para avaliação do trato urinário e classificação da Bexiga Neurogênica e instituição de tratamento específico para o seu quadro. Falarei sobre classificação da Bexiga Neurogênica e seu tratamento nos próximos artigos.

O que é doença renal crônica?

Uma doenca é considerada crônica quando ela é progressiva e irreversível. A doença renal crônica (DRC), portanto é a doença que afeta os rins levando a perda progressiva da sua função, sendo uma doença sem cura. O tecido renal termina sua formação por volta da 34 semana de gestação e após este período não há formação de novas células renais, o que significa que o tecido renal perdido em decorrência de qualquer agravo, não irá se regenerar. 

A Doença Renal Crônica é classificada em estágios que variam de 1 a 5, de acordo com a presença de lesão renal associada ao "clearence" estimado. O clearence representa a capacidade de o organismo eliminar determinada substância, estimando de maneira indireta a quantidade que os rins estão funcionando. Uma maneira de definir o clearence é a partir de um cálculo que usa a dosagem da CREATININA. A dosagem da creatinina é feita através da coleta de uma amostra simples de sangue. Está é a maneira mais usada para calcular a função renal em pediatria. Dentro desta classificação o estágio 1 de DRC é descrito como presença de uma lesão renal, malformação por exemplo, mesmo que o rim ainda seja capaz de executar todas as suas funções, ou seja, o clearence estimado está dentro da normalidade, mas a presença de uma lesão no tecido renal já indica que esse rim pode perder progressivamente a sua função, e deve-se manter vigilância para minimizar ou retardar a velocidade dessa perda. Os próximos estágios são classificados de acordo com a redução do clearence de creatinina, sendo o estágio 5 chamado de Doença Renal em Estágio Terminal (DRET), momento no qual há a indicação de terapia de substituição renal (TSR), através de diális ou transplante renal. Importante salientar que a doença se mantém assintomática até por volta do estágio 4, ou seja, quando a perda da função já é bem pronunciada.

A DRC atinge cerca de 10% da população mundial, com aproximadamente 2,7 milhões de pacientes em terapia de substituição renal. A incidência de DRC em crianças é muito menor do que em adultos, porém na faixa etária pediátrica ela traz efeitos devastadores sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança. Estima-se que no Brasil existam cerca de 1.300 pacientes pediátricos em diálise. 

A DRC também difere do adulto no que se refere a causa para a perda de função renal. Enquanto no adulto hipertensão e diabetes estão entre as principais causas, na pediatria as malformações renais aparecem como causa principal, portante qualquer alteração identificada em exames de rotina, mesmo durante o pré-natal deverão ser avaliadas para a possibilidade de alteração funcional do rim.

Quando se institui o tratamento nos estágios iniciais da doença, há possibilidade de retardar a evolução para o estágio terminal, aumentando o tempo de sobrevida renal, melhorando as condições físicas do paciente enquanto a doença progride e preparando a criança e a família para o momento de início de diálise ou para o transplante renal. Desta maneira o paciente chega a Terapia de Substituição Renal  em melhores condições clínicas e mais tardiamente. Por isso é tão importante o diagnóstico precoce e inicio de tratamento o mais rápido possível, pois isso minimiza os riscos de complicações ao longo da evolução da doença e uma melhor qualidade de vida para o paciente.